청소년 자살예방 프로그램 신청서

*생명존중프로그램 진행 계획을 세우기 위한 자료로 활용되어지오니 상세히 작성 부탁드립니다.

학교명			신청자		연락처	학 교
			직책
						휴대폰
교육대상 교육인원	학년		교육장소 형식
						FAX
	총학급
						E-MAIL
	총인원
교육일시
의뢰경로	□ 교육기관 추천 □ 홍보지, 리플렛 □ 기타 ( 공문 )
신청사유
기타 요청사항
※의뢰서를 작성하셔서 이메일 또는 Fax로 공문발송 후 유선 연락하여 주시기 바랍니다. 이메일 : bclifeline@daum.net / Fax : 032-326-2265 / 문의 : 032-325-2232 대상 학교 확정 및 일정 담당자 : 서요한 010-7678-9979 ※온라인 신청 : http://iloveyou.lifeline.or.kr

위와 같이 프로그램을 의뢰합니다.

20  년      월      일